背景认知行为治疗是一个常用且具有实证基础的介入方式,此治疗模式引用古希腊之思考,现在的发展则由行为治疗及认知治疗的理论模式中延展。现代认知行为治疗发展已超过三十年,且理论发展、介入及专业团队等均有广泛的派别。尽管CBT常与心理师的工作有关,但实际上,此理论模式在许多健康专业中均被使用,包括职能治疗。CBT具有健全且持续发展的实证研究,持续被职能治疗师于临床中使用。由于CBT在各种情境中均有许多实证研究(例如焦虑症、及精神症状),逐渐成为近年来常被使用的介入方式,且在近二十年来快速发展。如同前面所述,CBT有许多实证背景,因此其也时常用于处理酒精滥用、人格疾患、家族治疗及药物滥用的介入。其他在心理健康范畴的介入,CBT也被使用于慢性疼痛及慢性疲倦症状。然而当职能治疗师大量关注于CBT完善的实证技巧,而可能导致职能治疗师像一般心理健康工作者一样,忽略了使用职能治疗的核心技巧。因此,这议题需要被关注,治疗师持续争论职能治疗使用CBT之适用性,当职能治疗使用CBT时,是否与心理治疗有所差异。根据职能治疗的角色核心,基本上不是在临床上使用认知行为治疗,本章节将着重于讨论职能治疗情境中应用认知行为参考架构的状况,为了讨论的有效性,先介绍提供认知行为治疗之理论基础大纲。认知行为治疗理论架构之介绍CBT是对生活采用以问题为导向之观点,着重于一下五种主要部分。l 思考l 行为l 情绪/心情l 生理反应l 环境所有生活经验均是由事件发生之社会环境及物理环境所影响。认知行为治疗认为改变任何一项因素,都会导致进步或是退步的改变,例如,如果我们运动(行为),我们感觉比较好(心情);如果我们觉得紧张(心情),我们可能感受到心跳加速或是冒汗(生理心理反应);如果我们觉得有社交困难(社会环境),我们可能会避免与他人互动(行为)。要了解CBT理论架构的基础,则需了解认知层级。认知层级贝克等人提出三个认知层级,于治疗中可验证之。要了解认知层级的关键在于,不同于心理治疗模式(如心理动力模式),认知层级的每一个层级对个案而言均是可用的。在此阶层中,自动化思考(automatic thoughts)是最常发生且最容易触及,信念(beliefs)是较固定不变的,但也较不明显,核心基膜(core schema)代表所有思考过程中的建构,较难立即察觉,且在转换上较有挑战性。自动化思考自动化思考是习惯性且表浅的,是不经思考即突然在脑海中乍现的想法(例如;在实习老师面前,我一定会犯错)。每个人都有自动化思考,但是,通常病人的自动化思考在本质上是没有助益的。自动化思考的另一个特质即是,他们是针对特定情境的;举例来说,有人可能会发现,因为工作压力的缘故,他总是对于工作有负面的自动化思考,但是回到家却没有这样的情况。了解病人所经历的负向自动化思考是重要的,因为这些负向思考可能会直接影响病人的表达以及日常生活的能力。有许多技巧可以诱发自动化思考。当觉察到病人的负向思考,治疗师可以和个案一同努力,协助个案挑战其思考的本质,此技术可以协助他们改变外显的行为。很重要的是,改变思考不仅是思考正向的事务,因为改变思考是要导致个案提升其功能。挑战自动化思考是在相同情境中获得另外一种观感,使用替代式的思考及探索新的观念与解决方式。有许多不同的技巧可用于改变自动化思考,参考相关文章。信念我们理解自己的情况之信念,有时候是负向的。自动化思考较容易被处理,但信念却是较不明显。信念较为深层且塑造我们在脑海中乍现的自动化思考。我们的生命,是由信念所管控的,且会影响我们所表现之行为。然而,有些人在许多事物上均存在无望的信念,这常会影响到他们生活的方式。例如:有些人会使用完全负面的描述,如“所有我做的事都不还成功”,或是十分极端的想法“如果我没有将这件事做对,那我就一点价值也没有”。核心基膜我们的基膜提供所有认知架构的基础。有一些核心信念,是我们对于自己的看法(例如:我没有价值、我是很差劲的、我是很厉害的、我是很重要的)。最近的研究认为,基膜是从生命的早年即被建立,受孩童期经验及基因组成所影响。有一个有用的类比方式,可以帮助我们了解核心基膜,可将核心基膜想作思考建构的基础:从核心基膜中发展出信念,从信念中发展出自动化思考。要改变个案的基膜是非常困难的,因为这些过程已经根深蒂固,需要特殊的技巧且应由接受过专业认知行为训练的专家执行。庆幸的是,通常未必需要改变个案的核心基膜才能帮助他们!大部分接受CBT介入的个案,多着重于较为表浅的认知层级,且已经足够解除个案所提出之问题与症状。
引言中国有1600万重性精神病患者(zhou&li,2003),占总人口的1%。江苏省无锡市拥有75000名重性精神病患者,占无锡人口的1.7%(无锡市精神卫生中心,2003)。在全世界范围内,重性精
如果您存在抑郁、焦虑等情绪问题,医生建议您在心理干预的同时,还要服用治疗抑郁、焦虑的药物,那么您最好要打开下面六个锦囊:锦囊1.治疗抑郁、焦虑的药物如何发挥作用它们是通过调节脑内的5-HT,NE等影响情绪和睡眠的化学物质发挥作用的,抗抑郁药同时具有抗焦虑的作用,有些药物还同时具有抗强迫抗惊恐的作用,所有的药物起效的时间一般需要1-4周,平均在2周左右,而对于强迫症起效时间往往更长,需要4-8周甚至12周的时间。而抑郁,焦虑或强迫往往可以被理解为5-HT或NE缺乏综合症,属于一种实实在在的疾病,而非性格的缺陷,这些病是可以通过药物得到治愈的。锦囊2.如果症状没有改善,首先考虑治疗时间是否足够,药物剂量是否足够。医生让患者定期复诊主要就是考虑每一个患者服药需要的起效时间和药物剂量并不相同,而患者本人难以自行做出判断,时常因为治疗一段时间后症状没有改善就放弃治疗,尤其是治疗初期,更容易中断治疗,这些都应该避免。锦囊3.要有足够信心每一种抗抑郁抗焦虑的药物有效率在70%左右,如果治疗时间和药物剂量(剂量范围在说明书上有标明)都已经足够,还没有出现明显的疗效,应该找医生尝试更换其他药物。不要下结论认为自己吃药也好不了。一般来说,一种药物无效,往往另外一种药物会有效。 锦囊4.知晓治疗周期如果诊断了抑郁症(抑郁障碍),一般来说如果药物有效,完全缓解症状需要4-12周的时间,随后应该维持原剂量进行巩固治疗,以预防复发,就是说痊愈后仍然需要服用足量的药物,而非减少药量,在痊愈状态下(即症状完全消失)足量药物巩固4-6个月,总的疗程应该达到9个月以上。如果是复发的抑郁症,治疗时间应该更长以防止再次发作。如果诊断惊恐障碍,强迫症,社交恐怖症,广泛性焦虑障碍,总的服药时间应该在1年以上为妥当。其中,见效一般需要2-8周的时间,完全缓解需要4-12周,其中强迫症的治疗见效最慢,需要4-12周才能见效,不能着急。痊愈后,还需要几个月甚至一年以上时间为足量药物的维持治疗,不要随意减量。锦囊5.不要自行增减药量,或放弃治疗很多人习惯于在症状好转后就因担心副反应而减量或者停药,这是不正确的,因为减药或停药而复发再去寻求医生帮助的人比比皆是,还得从头开始治疗,得不偿失。锦囊6.客观了解药物副反应一般在服药初期出现,常见的是恶心,头晕,嗜睡或失眠等,约1/3的人出现这些反应,多数人并不会出现,即便出现一般1-2周后可完全消失。有一种比较少见的情况是出现体重增加,这并不是很多人认为的药里面含有激素,其实属于两种情况:第一.服药后睡眠和食欲改善,抑郁引起的失眠和体重减轻得到改善,体重恢复正常;第二.如果体重超出原有的正常体重5斤以上,是药物的抗组胺作用带来的,如果出现这类问题,请告知医生,同时自己减少饮食增加运动。俗话说,“针无两头利”。任何药物都有副反应,但只要是正规厂家生产的药物,其副反应都应是可控的。我们应该客观认识药物的副反应,积极关注药物的治疗作用。不能因噎废食,杞人忧天。服药需要智慧!
“精神康复”概括地定义为:利用一个组合的系统化的特殊形式去帮助在社区复原中的精神残疾患者。(Rutman.1997,P.4)Bachrach(1992)对“精神康复”的定义为:是鼓励精神病患者凭借学习和环境的支持发展他们最大能力的一种治疗方法。(p.1456)以上是文献中关于“精神康复”许多定义中的两种定义。根据他们是否关注目标、方法、理念及他们与广泛的康复概念的关系,这些定义会有一些差别。此外,在早期的概念里,Anthony(1982) 对精神康复和躯体康复做了一个对比,结果显示,尽管因为功能障碍的不同导致治疗方法有所差异,但是他们的目标是类似的。因此,对于精神康复,有一种更为广泛的定义:通过最少的专业干预,帮助精神疾病患者提升功能和适应他们自我选择的环境,并获得满足感。(Anthony,Cohen,Farkas,&Gagne,2002,p.101)不过普遍认为,精神康复是一个仅限于服务成人精神疾病患者的项目。(SMI)(尤其是排除儿童),关于这点,对成人的定义的全部范围应包括从青少年到老年期。我们要认识到这个需求而使服务适合各个发展中的年龄阶段。历史上,从上世纪50年代开始,社会心理康复中心已经在精神科康复的带领下渐渐在主流精神卫生系统以外建立起来。在实用主义的精神康复中产生的传统的定义有很多,具体例如:,在一个尊重的、支持性的、现实的氛围中,按照自己的步伐,给精神残疾人一个机会去工作、去社区独立生活以及享受社会生活。(Rutman,1993,p.1)这个简单的定义抓住了精神康复的关注点,精神康复产生于病人每天生活中常态化的角色与角色间的关系、实用的和真实的生活元素、患者的经验和经历。而说到精神康复的起源,要归功于在精神病院长期工作的Paul和Lentz(1997),他们在医院里开展了一个学习社交的训练项目。过去认为,精神康复和社会心理康复是有区别的:精神康复的起源与医学模式联系在一起,而社会心理康复是基于社会康复模式。社会心理康复的起源被认为是在躯体上和哲学上都不同于精神健康治疗的一套服务。因为“社会心理”它强调一个具有核心价值的关注点,就是人与环境的相互作用。但是这一概念有时会不好理解而总是令人误解。为此,伴随着社会心理康复对其有作用的越来越多的叙述,更多的人赞同这一模式。另一方面,不再强调社会心理学和精神病的区别,如果硬要把康复从精神健康治疗中分离出来反而适得其反。在实践中,治疗和康复通常是错综复杂的。治疗尤其涉及到药物治疗和心理治疗,而康复关联的一些训练在于职业、住房、以及其他方面的社会功能。在一般情况下,“精神康复”经常被错误理解。因此,或许我们先解释一下这词被误解的地方,会对读者在正确理解这一词语有所帮助。虽然字面可能引起误解,但这并非是指一个治疗程序或基地。同样道理,它也不是按照精神康复理论去理解的一系列特殊服务,如在医疗救助制度下或州政府所提供的特定治疗计划。(Barton,Steiner,& Giffort,2001)根据以上的描述,“精神康复”可以理解为:努力帮助精神残疾患者在他们的复原过程中不断进步的一种系统。
精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年,常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍,一般无意识及智能障碍。病程多迁延,约占精神科住院患者的一半以上,最终结局约一半左右患者出现精神残疾,为社会以及患者和家属带来严重的负担。精神分裂症患者的就诊和治疗的比率较低,往往也不及时。因此,为了早发现及早治疗这一精神疾病,保证人民健康,保证新世纪我国经济的可持续发展,大力开展精神分裂症的防治,已刻不容缓。世界卫生组织估计,全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰~8.4‰。美国的研究,终身患病率高达13‰。每年新发病例,即年发病率为0.22‰左右。尽管2/3的患者需住院治疗,但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查,其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表),1994年进行的12年随访,上升为6.55‰(1998年发表),而且,l5岁以上人口中,城市的精神分裂症患病率显著高于农村,前者为7.11‰,后者为4.26‰。1978年4月,国务院办公厅组织的包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查,涉及样本总数369 448户,计1 579 315人。结果显示:全国精神残疾率1.8%,其中精神分裂症残疾率为1.67%。l987年全国残疾人抽样调查资料(全国残疾人抽样调查办公室)精神残疾占各类疾病的4.4%(男4.0%,女4.8%)。1994年3月至l996年4月,在四川新津县农村进行了精神分裂症流行病学调查。查出的510例精神分裂症患者中,有156例(男性81例,女性75例)自发病至调查时从未接受过任何治疗,占30.6%;354例接受过治疗,占69.4%。从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6%,31.1%。结果显示农村社区中精神分裂症自然预后较差,在缺乏治疗的情况下,自然好转及痊愈患者达l7.9%,大约2/3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状,社会功能损害明显,残疾率高。
精神分析的传统 弗洛伊德是第一个精神分析学家。在上世纪末本世纪初,他对人类心灵的许多领悟似乎还是革命性的,但现在已为大多数心理学思潮所广泛接受。比如,正是弗洛伊德认识到意识之外的影响思想与行动的重要因素的存在,认识到无意识冲突在决定正常和变态的行为过程中的作用,同时还认识到过去对现在所起的影响。尽管他的思想遇到了对抗与抵制,但弗洛伊德毫不怀疑他的发现的价值。他很少为了博得大众的欢心而修改自己的理论。他意识到那些试图改变自己和他人的人必须面对现实的困难。但他同样坚信精神分析的认识扩大了理性和责任的领域,后者常常看来是人类本性中更黑暗、更盲目的力量之外的有限的能力,但它们却能够让苦恼的个体和整个文明焕然一新。 在这种思想与理念的支配下精神分析不断地发展,并成为了关于人类机能的一种普遍理论,与此同时,在对每一个体生命独特性的理解上,它始终有其深刻的一面。思想的酝酿、改变和更新充实了这一领域,而精神分析的理论和实践也得以修正和扩展。但出色的精神分析学家仍然没有低估持续的非理性力量在塑造和限制人类生活方面的作用。因此他们仍然对快速治疗和带有欺骗性的简单回答,以及时髦的、有着轰动效应的方法抱有疑问。和弗洛伊德一样,精神分析学家相信精神分析是获得对心灵更深的认识的最有力和最精细的工具。同时他们也相信,由于精神分析让人获得了更多的自我意识,所以它成为了人们缓解无尽的痛苦、释放受到阻碍的潜力以及改善和深化人际关系的最大希望。 什么是精神分析? 当人们问到什么是精神分析的时候,他们通常想了解其治疗的一面。作为一种疗法,精神分析基于如下观察,即个体常常对许多决定了他们情感与行为的因素毫不知晓。这些“无意识的”因素可能使不幸得以产生,有时是以可识别的症状的形式,有时则表现为人格的独特性、工作和恋爱关系中的困难,或者是自我评估上的紊乱。通过追溯这些因素的起源,并且指出它们在个体生命历程中的变化和发展,精神分析的治疗就可以阐明这些因素是如何影响到当下的人际关系和事务的。 分析是一种隐密的合伙关系,在此关系过程中,患者通过与分析师一道进行的重新体验,逐渐了解到自己困苦的潜在根源并不能简单地归为智力上的原因,而是情感使然。患者一周来四次或五次,睡在躺椅上,试图说出浮现在他脑海中的每一样东西。渐渐地,现在困苦的无意识的根源开始显露——通过语误,通过那些不愿提到的东西,通过患者与分析师发生关系的那些方式。分析师把那些东西向患者予以指出,患者则可能予以修正、确认、拒绝,并暴露出更进一步的思想与情感。在分析持续的过程中,患者不断地处理和回味这些启示,即与分析师一道反复地回嚼,并且在日常的生活与梦中加以体验。最终,患者的生活——其行为、人际关系、自我感知——以一种深刻而永久的方式改变了。在这漫长的过程中,患者与分析师共同努力,不仅松弛了狭隘的生活模式,消除了症状,而且也扩展了工作和爱的自由。 儿童和青少年的精神分析,作为成人精神分析的分支,与其有着共同的理解人类心理生活的理论框架,同时又使用了额外的技术和方法来对待儿童的特殊性。例如,年纪小的患者不仅通过话语,而且通过绘画与幻想游戏来揭示其内心深处的愿望与忧虑。除了对后青春期少年的治疗外,在所有的儿童与青少年治疗中,父母通常被请来提供孩子生活场景的细节。 儿童与青少年分析的目的在于清除影响其正常发展的心理路障。通过减少患者不敢觉察的东西、解除在心理发展的道路上予之造成心理残缺的症状和抑制,分析工作扩展了未成年患者对自己的了解。 什么是精神分析学家? 在美国精神分析协会(APA)的指导下,合格的精神分析学家接受了最严格、最全面的临床训练,它涉及到所有的精神健康领域。在官方认可的精神分析学院接受训练的候选人[2]必须达到极高的伦理学、心理学以及职业标准的要求。尽管含有一小部分杰出的、合格的来自其他领域的人士,但大多数的候选人是已经在精神病院完成了四年临床实习的医生。无论其背景如何,所有的候选人都将再接受六到十年的精神分析训练。 这种训练包括三个部分:候选人学习精神分析理论与技术的课程;他们接受个人分析;并且在有经验的分析家的密切督导下对至少三名患者进行分析。准备治疗儿童的候选人将学习更多的课程,并且在指导下对从刚学走路的婴儿到青春后期的男孩和女孩等各年龄段的未成年者进行分析。 除了从事精神分析,大多数被认可的分析家也还要从事其他形式的治疗,包括每周一到两次的心理治疗和短期的心理治疗,适当的时候也采取药物治疗。还有的要进行夫妇的、家庭的和小组的治疗。因为精神分析学家接受了最为彻底的训练,它不仅适用于正常的发展也适用于病理的发展,所以这种训练大大提高了他们治疗工作的质量。 应当注意的是,许多分析学家是在并非由美国精神分析协会支持的学院中接受训练。这些学院有他们自己的标准,与我们的不同。 不幸的是,在有些州,由于完全没有法律认可的标准,任何人,甚至是一个未经训练的人都可以称自己为精神分析学家。因此,了解开业者的各种证书是非常重要的。 精神分析仅仅是一种疗法吗? 尽管精神分析是作为一种缓解情绪折磨的工具而发端的,但它不仅仅是一种疗法。此外,它还是一种把握心灵的手段,一种理论,一种用以了解日常生活中平常的心理机能及从婴儿到老年的正常发展阶段的途径。更进一步讲,既然精神分析试图解释人类的心灵是何起作用的,它也使我们对人类心灵的任何表现都会有所领悟。正因为它做到了这一切,所以精神分析对二十世纪文化的许多方面都产生了深刻的影响。 作为人类个体的行为和经验的一种普遍理论,精神分析的观点与生物科学和社会科学、群体行为学、历史学、哲学、艺术和文学等学科相互补充。作为一种发展理论,精神分析对儿童发展、教育、法律以及家庭研究等领域有着重要的意义。通过对身心之间复杂关系的研究,精神分析同样还有助于生物学和医学,并扩展了这些领域中的知识,比如身心疾病、情感在正常人的健康中的作用、心理变量在医学疾病中的重要性等。 此外,精神分析还是所有其他动力学疗法的基础。无论出现什么样的修正,对精神分析的理解都仍然是在一般的精神病实践、儿童精神病,以及大多数其他的个体、家庭及群体治疗中所使用的心理治疗的基础。 最后,在整个开业者、教师、督导、顾问医师和研究者等不同的群体中,精神分析学家都在起着积极的作用。他们不仅在办公室,而且在医院、医疗学校、大学、精神病学训练机构、社会机构、教育机构、白天护理中心及其他许多机构中工作。 谁能从精神分析中获益? 精神分析是一种高度个人化的治疗;所以,任何一个想知道自己能否从中获益的人应当向一位有经验的开业者咨询。还可以做一些普遍的调查。最能从精神分析中获益的人应该是那种相当不易屈服的人,尽管在最初寻求治疗的时候他觉得自己远远不是这样。当然,这个人可能已有了相当的满足感——在工作上、与朋友相处或在特别的兴趣与爱好中——但重要的是,他不能完全地享受生活。 他可能被长期的症状所牵制,比如抑郁或者焦虑,或性无能,或找不到任何原因的躯体问题。有的人可能有个人的仪式或者强迫的冲动或是不为人知的重复的念头。另外的人则可能被事情总是令人不顺心、失败或失望在所难免这样的模式所困扰。比如,一个女人可能意识到了她始终在干低于她实际能力的工作——要么拖延寻找(新的工作),要么找某些理由拒绝更有挑战性的位置。又比如,一个男人可能发现自己仅仅只会爱上别人的妻子,或是爱上根本不适合他的女人。一些人寻求分析是因为他们的行为方式——他们的性格——遏制了他们的选择和快乐。有的人在与他人的交往中极不自然并封闭自己;有的人可能感到苦恼并且过分地抱怨,但事实上在生活中他的情况并不真的那么遭。 无论一个人把什么问题——每一个都是不同的——带到精神分析学家那里,该问题都只有在他个人的实际情况及生活环境的背景下才能得到正确地理解。所以,需要一个多方面的评估来决定谁能——以及谁不能——从精神分析中受益。 如何找到一名精神分析学家? 要想找一名精神分析学家,可参考美国精神分析协会的成员名单,这在大多数医学院的图书馆里都可以查到,或与美国精神分析协会以及您当地的经认可的学院或学会联系。这些机构将会乐于为您提供就近地区的成员名单。作为初始咨询的一部分,精神分析学家将建议某些进一步的特殊测试,包括医学的或心理学的。 应当注意的是,对那些无力负担私人诊费的人而言,治疗可以在属于我们协会的学院中以低费用进行。还在接受训练的精神分析学家——一般而言也是有经验的精神病学家——常常收取病人降低了的费用。这些都可以向美国精神分析协会或直接向当地授权的训练机构询问。 美国精神分析协会 美国精神分析协会成立于1911年,目前有大约3000名分析学家作为其会员。它还包括被认可的训练机构以及附属的全美的精神分析社团。自创立以来,它一直是国际精神分析协会这一全世界精神分析学家的正式代表机构中的一员。 美国精神分析协会的一个主要功能就是体现在它的科学性上。它提供各种论坛以交流在实践、理论和研究领域的新思想和新发现,让每位会员总是能够不断地得到充实。它一年举办两种全国性年会,还出版了受到高度重视的《美国精神分析协会杂志》。该杂志于1953年创刊,并以其高质量的文章论而受人瞩目,文章涉及到精神分析的各个方面,还涉及到精神健康、行为科学等其他领域,包括精神分析在其他领域的应用等相关的论文。通过这一全国性的组织及其附属的学院和社团,本协会开展了广泛的教育普及活动。 协会的一项主要职责在于制订并维持高水准的职业标准。一个新的训练精神分析学家的学院获得协会成员资格的程序是严格的。为了保证达到这些必须的标准,将定期对每个下属学院的完整教育计划作定期的评估。此外,对于那些在这些学院毕业的、并希望成为本协会认可的会员的人,协会也将对他们的资格予以审核。
精神分裂症作为严重的精神病之一,多年来一直被医学界视为难以治愈的疾病,在美国,极具权威的《精神病诊断手册》(Diagnostic and Statistial Manuals of Mental Disorders)指出,精神分裂症患者很大机会上不能恢复病发前的能力水平。而近期很多研究表明精神分裂症患者是可以“痊愈”的。上世纪80年代,美国自助组织率先提出痊愈愿景(Vision of Recovery)这一理念,后来美国波士顿大学研究和发展了痊愈观念,90年代,其康复中心的Anthoy博士开始倡导“痊愈愿景”的理念。他提出精神病虽未能治愈(cure),但能痊愈(recover)。他认为痊愈是一种生活方式,一种过着满足、希望和具有贡献的生活,纵使这些生活仍受着病患所带来的限制。如今,在美国、英国和澳洲等国家,痊愈观念已成为国家康复政策的内容之一(Ramson, et,al.2007).一、精神疾病患者的痊愈过程受到多种因素的影响,下面给大家分享一下Davidson et al(2005)的研究和理论。根据Davidson的研究,有助于患者痊愈的因素包括以下8个方面:1. 他人的支持(Being supported by others)除了药物治疗,他人的支持是重要的痊愈元素之一。患者需要家人、朋友、专业人士和社区人士等提供不同的支持,如:在困难时期给予鼓励、对良好的表现给予赞赏、视患者为有尊严的个人而非病人等,都对痊愈十分有帮助。2. 重燃希望和承担义务(Renewing hope and commitment)患者要建立希望,首先要令自己相信有改善生活的可能,有能力做出改善的行为,并且愿意和渴望改变。3接受病患和重新定义自我(Redefining self)当患者被确诊后,他们不单承受精神病的病状、能力不足的限制、别人排斥和歧视等,他们同时会将自己看作“精神病人”—一个被贬低价值的身份。患者只有摆脱只是“精神病人”的身份,将自己看作有能力、贡献、需要、权利和尊敬的人,才能去发掘、选择和追求个人有价值的生活。下列元素有助于帮助患者重新定义和建立自我:发现个人的潜能、检视个人优点和弱点、将个人能力付诸实践、运用个人能力面对精神疾病和困境。4有意义的活动(Involved in meaningful activities)患者可以按照个人的兴趣、能力、性格、资源、信仰等,设定和参与有意义的活动。透过参与有意义的活动,有助于肯定自我价值和建立人生方向,同时,对社会做出贡献,会被社会赞赏和接纳,有助于进一步提升自我价值。5.管理病症(Managing symptoms)精神疾病未必能完全消除,但能够有效管理,管理的方法有很多并因人而异,如药物、辅导、康复服务、应付策略等。管理病症强调患者的主动参与。6.承担责任和控制(Resume responsibility and control)在痊愈过程中,患者须为自己的痊愈努力,精神病患只是个人多方面的生活范畴之一,其他生活范畴如工作、居住、娱乐活动、社会交往等,患者都有责任、能力和控制权去改变。7.克服歧视(Overcoming stigma)虽然很多国家出台保护政策,但很多社会人士对精神病患者的歧视仍根深蒂固,患者要学会发展个人的抗压力,抵抗社会的歧视和压力。8.实践公民角色(Exercising citizen)痊愈不单涉及患者使用社区服务和设施的情况,亦涉及他们如何成为真正公民,行使公民的权利和义务。二、对于专业人士来说,如何在精神科和康复服务中通过有效的服务和介入方法帮助康复者痊愈,Drake和他的同事(2001)通过实证为基础的治疗法总结出以下有效的方法:管理病患(Illness management)家庭心理教育(Family psycho-education)辅助就业(Supported employment)坚定社区治疗(Assertive community treatment)药物滥用和精神病之综合治疗法(Integrated treatment for mental illness and substance abuse)药物治疗(Psychopharmacology).三、Liberman和Kopelowicz(2005)曾建议评估精神分裂症患者的痊愈准则可概括为以下4项:精神病症状得以消减--可由一些评估工具的评估结果反映出来。独立能力--包括有效管理和服用药物的能力、管理金钱、保持家居整洁和个人卫生等。工作或学习--至少有一半日时间在一般社区工作或上课,而非庇护训练场所。社交和娱乐活动—每周至少参加一次一般社区环境所举办的有益身心的社交及娱乐活动。精神疾病患者的 “痊愈观念”虽然各国学者见解不同, 但是却引起了社会各界专业人士的广泛研究和讨论,本文通过举例介绍了一部分学者的研究和理论,仅希望对广大精神康复工作者提供一个思路。本文参考文献:《精神复康辅导工作—理论与个案》,作者:杨剑云
康 复 评 定康复评定是精神疾病患者一切治疗的基础。理解个体的需求是确定首要解决问题的第一步,并且能够评价康复是否成功。因此,评估涉及精神康复的各个方面,评估个体的需求是与精神疾病患者一同工作的先决条件。一、精神康复评估的功能评估主要有四个交互的功能:(1)确定治疗和康复的需求;(2)评估个体、家庭、广泛社会网络和环境的优劣;(3)制定治疗计划;(4)按需求监测治疗过程和改变治疗计划。(1)确定治疗和康复的需求确定治疗和康复的需求包括提出问题:为了降低精神残疾对个体的生活以及社区适应性的影响,什么应该被改变?个人生活经历的不同会被精神残疾的多方面所影响,包括情绪(比如抑郁,焦虑,快乐)、对生活的享受、涉及工作或学校的内容、对于亲密关系的满意程度、自我照护技能、物质滥用、健康、攻击性等。跨越不同生活方面的适应性的功能对于个体的生活质量至关重要(Huxley,1998)除了评估这些功能的广泛领域,更多特定的评估可能需要评估特定症状或能力对于功能的影响。比如,评估特定精神病性症状的频率的情况可能需要提供关于个体交流抑郁症状的有价值信息,因为精神病性症状常常与这些负面情绪相关(Mueser, Douglas, Bellack, Morrison, 1991)。相似的,社会技能评估可能需要精确的指出哪些是需要学习以改善个体社会功能的特定技能。(Bellack, Mueser, Gingerich, Agresta, 2004)。特定的评估也可能要确定是否是认知障碍导致了功能、社会或职业上的问题。(Spaulding, sullivan& Poland, 2003)。(2)优势的评估精神病和心理社会评估一样更多的关注于精神病理学和精神病缺陷而忽略了优势和能力。虽然这种关注点能够处理精神残疾群体的多数问题,但忽略个体的优势可能导致他们觉得气馁或者低胜任力。此外,未评估个体的优势,康复提供者将不能充分的利用个体的资源使之朝向其康复目标。为了解决这些问题,康复转向了捕捉更全面的个人功能概况,包括他/她的个人资源和优势(Rapp, 1998)。优势--广义上被设定为一种能够帮助个体实现个人价值目标的属性。其属性包括个体、社会或非社会的环境。比如个人优势可能是聪明、决心、守时、和蔼、幽默感等。社会优势可能是家庭成员的支持、朋友对个体的喜爱、针对低收入人群的折扣店、提供日常用药的处方、图书馆、便宜的咖啡吧等。帮助人们意识到他们的优势可能让他们对自己感觉更好,对未来更有希望,并且提升实现康复目标的信念。建立康复目标的过程中,应该关注个人的优势和劣势,以及制定利用这些优势能够促进目标实现的康复计划。(3)制定康复计划对于几乎每次可以构想的康复目标而言,已经存在了很多关于实现目标的理念。例如,研究显示支持性就业相比于其他职业康复模型,能够更好地帮助精神残疾人群找到和维持竞争性工作。相似地,社交技能训练能够有效地帮助个体改善社会关系。但不是所有参与支持性就业的人群都成功重返工作,也不是所有接受社交技能训练的人都改进了社交关系。因此,治疗计划需要明确,哪种治疗被认为是对于改善特定功能领域所需要的,也是需要灵活、有创造的去考虑的。(4)监测目标实现的过程评估的最后功能是监测实现康复目标的过程以及改良所需处理顽固问题和突发需求的计划。没有持续的过程监测,就不知道个体是否从康复中获益。对于实践者,缺乏这些信息不仅会导致气馁(如,他们可能相信他们没有帮助到个体),或者理解错误(他们认为他们帮助到了个体但是实际没有)。对于精神疾病人群,监测目标实现过程的失败可能意味着治疗团队没有重视这个目标。这将导致个体轻视实现目标的重要性,或者让他们怀疑他们实现目标的能力。常规监测目标或按需改良康复计划能够强化目标的重要性,这是治疗关系的基础(Bordin,1976,Solomon,Branine& Delaney,1995)二、精神康复评估的核心价值观精神康复实践中存在一系列的价值观,且对于评估过程的成功至关重要。价值观包括:合作,共同决策,客户为中心的目标确立。(1)合作:评估客户的需求和优势,建立康复目标是一个合作的过程。合作非常重要,第一,精神康复的目标应该是帮助客户克服心理疾病对于他们生活的困难,因此,他们必须参与决定什么是需要改变的,他们应该如何实现这些。第二,实践者和客户及其他重要人物(如家庭成员)之间积极的合作为实现康复目标提供可能性,通过共同向目标努力而避免向反方向努力。第三,共同向目标努力能够促进治疗关系的发展,以及对未来充满信心、效能感和希望。(2)共同决策共同决策是合作的必然结果。传统的精神康复治疗是一种阶级式的治疗关系,提供治疗者单纯教导患者应做什么。随着时间推移,理念得到提升,精神治疗和康复朝向康复实践者和接受者共同制定的方向变化。(Fenton,2003)。共同决策一要求客户需要参与到他们治疗和康复之中,并且期待这种合作能更好促进服务满意度和治疗结果(Hamann,leucht & Kissling, 2003)。但为了实现一致性的决策,客户需要关注他们的问题和处理这些问题的不同理念(Mueser et al 2002)。共享决策过程是评估的目标之一。通常,客户对于他们的精神残疾和实现目标的理念越了解,他们就越能够制定决策,并且成为自己治疗的主导者。康复提供者必须尽力培养客户的制定决策能力,并且不能包办客户的一切,包括那些对参与治疗没有兴趣或没有能力的客户。(3)客户为中心的目标每一位客户他所认为重要的东西都是不一样的,一个客户可能很在乎重返学习或工作,而另一个可能很在乎改善社交关系。关注这些对客户最重要的目标是争取他们参与到康复计划目标设定中的最好途径。(Rapp,1993)。虽然建立以客户为中心的目标是重要的,但不意味着实践者不应该处理那些可能危害客户健康的问题。比如,一个客户可能不认为使用药物和酒精是有问题的,但是临床人员可能怀疑他们将影响功能。同样地,一个客户可能认为药物没有帮助,但提供者可能知道客户的认知是错乱的,并且不吃药可能症状反复等。评估的过程中,临床人员可能要努力慢慢地灌输解决药物滥用或药物依从性问题的意志力,通过和客户一起探究是否这些行为干扰了目标实现。当人们意识到有些行为干扰了他们的目标时,他们常常会有动机去改变这些行为。灌输意志力被称为动机访谈(Miller Rollnick 200